Publicatiedatum: 11 april 2020
Auteur: Bashar Razoki, arts-assistent dermatologie, VGT Docent, VGT-score: 75%

PROVOKE in de Dermatologie

‘Wat zie je?’ is een vraag die velen met moeite beantwoorden. Het is immers niet makkelijk een visuele waarneming objectief te beschrijven, zonder te interpreteren wat je ziet. Of het nu bij je coschap dermatologie of huisartsgeneeskunde is, deze vaardigheid is relevant bij ieder vak waarbij inspectie van belang is. 

Het lichamelijk onderzoek en beschrijven van huidafwijkingen en huidziekten kan uitdagend zijn. Tegelijkertijd kan een simpele blikdiagnose de valkuil hebben dat je belangrijke overwegingen mist. Om die redenen is het aan te raden een vaste systematiek te hanteren bij de beoordeling van huidafwijkingen. Het meest gebruikte hulpmiddel daarvoor is het welbekende acroniem ‘PROVOKE’. Na dit artikel beheers je de basis hiervoor. De volgende keer dat iemand je vraagt ‘wat zie je?’, hanteer je deze leidraad en loop je de huidinspectie gericht en systematisch door.

Kernpunten

  • PROVOKE staat voor plaatsrangschikking, omvang, vorm, omtrek, kleur en efflorescenties.
  • In het bijzonder zijn de plaats en efflorescenties van belang, deze vormen doorgaans de sleutel tot de diagnose.
  • Ken de morfologische kenmerken van veel voorkomende huidaandoeningen, test je vaardigheid met de oefeningen onderaan dit artikel.  

PROVOKE toegelicht, met voorbeelden

  1. Plaats
  2. Rangschikking
  3. Omvang
  4. Vorm
  5. Omtrek
  6. Kleur
  7. Efflorescenties 

1. Plaats
De lokalisatie van de huidafwijking geeft in het bijzonder belangrijke informatie, gezien veel huidaandoeningen specifieke voorkeurslocaties kennen. Enkele typische lichaamslocaties en de daarmee gepaarde huidaandoeningen zijn:

  • Behaarde hoofd: seborroïsch eczeem, psoriasis capitis, tinea capitis, alopecia areata (pleksgewijze haaruitval).
  • Gelaat: acne vulgaris, rosacea, seborroïsch eczeem, atopisch eczeem bij zuigelingen, lentigines (sproeten), lupus erythematosus (vlindervormig erytheem).
  • Axillair: erythrasma, hidradenitis suppurativa (acne ectopica), hyperhidrosis.
  • Buigzijden extremiteiten: atopisch eczeem.
  • Strekzijden extremiteiten: psoriasis vulgaris.
  • Polsen: scabies, lichen planus.
  • Submammair: intertrigo.
  • Tussen de tenen: dermatomycose.
  • Handpalmen en voetzolen: lues, hand-voet-mondziekte, pustulosis palmoplantaris (Andrews-Barber), hyperkeratotisch eczeem, palmoplantaire keratodermie.
  • Mondholte: aften, lichen planus, leukoplakie.
  • Genitaliën: lichen sclerosus, vitiligo, condylomata acuminata.

2. Rangschikking
De rangschikking zegt iets over hoe de samenhang is tussen de huidlaesies. Enkele typische voorbeelden en de daarmee gepaarde huidaandoeningen zijn:

  • Gegroepeerd: herpes zoster.
  • Lineair: krabeffecten, automutilatie.
  • Gedissemineerd (gegeneraliseerd): psoriasis, waterpokken.
  • Diffuus (aaneengesloten): erysipelas, erytrodermie. 
  • Confluerend: psoriasis.
  • Reticulair (netwerkvormig): cutis marmorata, livido racemosa. 
  • Folliculair: acne vulgaris, keratosis pilaris, Pityrosporum folliculitis.

3. Omvang
Binnen de omvang is het belangrijk te letten op het aantal laesies en de grootte van de laesies. Beide kunnen het beste zo concreet mogelijk numeriek uitgedrukt worden. Ook worden deze begrippen regelmatig gebruikt voor de grootte:

  • Miliair: 1-3 mm.
  • Lenticulair: 3-10 mm.
  • Nummulair: 1-3 cm.
  • Kinderhandpalmgroot: 3-5 cm.
  • Handpalmgroot: 5-10 cm.

4. Vorm
Bij de vorm gaat het om de vorm van de individuele huidlaesies. Denk hierbij aan rond, ovaal, rechthoekig, lineair (lijnvormig), annulair en grillig, maar ook aan de vorm van verhevenheden, zoals:

  • Bolrond: atheroomcyste, lipoom, keloïd.
  • Vlak: urticaria, psoriasis.
  • Gesteeld: skin tags.
  • Opgeworpen rand: basaalcelcarcinoom. 

5. Omtrek
Hieronder valt de begrenzing van de huidlaesie. Hierbij zijn er 2 hoofdzakelijke opties: 

  • Scherp begrensd: psoriasis, vitiligo, erythrasma, erysipelas.
  • Matig scherp of onscherp begrensd: seborroïsch eczeem, atopisch eczeem, cellulitis. 

6. Kleur
Verreweg de meest voorkomende kleur van huidlaesies bij Kaukasische populaties is roodheid. Maak daarbij onderscheid tussen wegdrukbare roodheid (erytheem) en niet-wegdrukbare roodheid (petechiae, purpura). De eerste treedt vaak op in het kader van inflammatoire dermatosen, de tweede bijvoorbeeld bij een vasculitis. Verder zijn enkele typische kleuren:

  • Gelig: talgklierhyperplasie, impetigo.
  • Bruin: naevus naevocellularis (moedervlek), lentigo.
  • Huidskleurig: dermale naevus naevocellularis, lipoom.
  • Zilverkleurig: psoriasis (schilfers). 
  • Wit: vitiligo. 

7. Efflorescenties
De efflorescenties zijn cruciaal bij de morfologische beschrijving van huidaandoeningen. Het is dan ook belangrijk om de verschillende efflorescenties te herkennen en te weten welke aandoeningen ermee gepaard gaan. Een overzicht van enkele belangrijke efflorescenties:

EfflorescentiesKenmerken
Macula (vlek)Vlakke, niet-verheven verkleuring van de huid. 
Papel (< 1 cm)
Plaque (> 1 cm)
Vaste, circumscripte verhevenheid uitgaande van de huid (epidermis of adnexen dermis).
Nodulus (< 1 cm)
Nodus (> 1 cm)
Vaste, circumscripte, palpabele verhevenheid (meestal solide) in (epidermis, dermis) of onder (subcutis) de huid. 
Urtica (galbult)Witte, roze of rode oedemateuse papel/plaque.
Vesikel (< 1 cm)
Bulla (> 1 cm)
Blaas gevuld met vocht of bloed.
Pustel (puist)Holte gevuld met pus, kan steriel of infectieus zijn.
CysteHolte gevuld met pus of keratine. 
Ulcus (zweer)Circumscript gebied van verloren huidweefsel (epidermis en dermis).
ErosieGebied van verloren epidermis dat geneest zonder littekenvorming. 
ExcoriatieOppervlakkige schade aan de huid door krassen, zoals schaafwonden of krabeffecten. 

PROVOKE toegepast, enkele oefeningen

Probeer onderstaande casussen van drie veelvoorkomende huidaandoeningen eens morfologisch te beschrijven middels provoke. Wat zie je en wat is je diagnose?

Casus 1

P: handruggen
R: gegroepeerd
O: lenticulair tot nummulair, tiental
V: rond, vlak
O: matig scherp begrensd
K: erythemateus
E: plaques

Dus: op beide handruggen een tiental lenticulaire tot nummulaire ronde vlakke matig scherp begrensde erythemateuze plaques. 
Diagnose: handeczeem, bijvoorbeeld atopisch of ortho-ergisch (irritatief). 

Casus 2

P: linkerneusvleugel 
R: solitair
O: lenticulair 
V: rond, opgeworpen rand
O: scherp begrensd
K: glanzend erythemateus
E: papel

Dus: op de linkerneusvleugel een solitaire lenticulaire scherp begrensde ronde glanzende erythemateuze papel met opgeworpen rand. 
Diagnose: basaalcelcarcinoom. 

Casus 3

P: lumbaal, thoracaal en dorsale zijde armen
R: gegroepeerd, confluerend
O: lenticulair tot nummulair tot handpalmgroot, 50-tal
V: rond
O: scherp begrensd
K: erythemateus
E: papels en plaques, squameus (niet goed zichtbaar op foto)

Dus: lumbaal, thoracaal en aan de dorsale zijde van de armen een 50-tal gegroepeerde scherp begrensde ronde erythematosquameuze lenticulaire tot nummulaire papels en plaques confluerend tot handpalmgrote plaques.
Diagnose: psoriasis vulgaris.