Publicatiedatum: 20 juli 2020
Auteur: Stan Melchers, 6e-jaars geneeskundestudent, VGT Docent, VGT-score: 78%

Analyse van anemie

Een anemie is een veelvoorkomend probleem waar bijna alle specialisme mee te maken krijgen, niet gek dat er dan ook altijd minimaal één anemie-gerelateerde vraag in iedere voortgangstoets (VGT) zit. Met behulp van onderstaand artikel gaat het lukken om deze vragen goed te beantwoorden!

Kernpunten

  • Microcytaire anemie, gekenmerkt door een ↓ MCV, is vaak op basis van 
    • IJzergebrek waarbij het ferritine ↓ is
    • Chronische ziekten waarbij het ferritine normaal is
  • Macrocytaire anemie, gekenmerkt door een ↑ MCV, is vaak op basis van vitamine-B12- of foliumzuurdeficiëntie.
  • De nieren zorgen voor EPO-productie welke de erytropoëse aanzetten.
  • Reticulocyten zijn jonge erytrocyten welke een indicatie geven van het functioneren van het beenmerg
    • ↑ van het % reticulocyten = hemolytische anemie
    • ↓ van het % reticulocyten = vitamine-B12- of foliumzuurdeficiëntie, beenmergaandoeningen of verminderde EPO-productie. 

1. De basics

1.1 Ken je ijzerhuishouding

  • Het belangrijkste bestandsdeel in erytrocyten is hemoglobine waarbij heem de ijzerrijke verbindingen zijn waar O2 op kan binden.  
  • IJzer wordt in het duodenum opgenomen in de vorm van heem of in de Fe2+-vorm. 
  • IJzer wordt omgezet naar Fe3+ en door het bloed getransporteerd door binding aan transferrine
  • IJzer wordt opgeslagen in o.a. de lever en spieren door de binding aan ferritine.

1.2 Ken je erytropoëse

  • In de situatie van een chronische verminderde zuurstofspanning produceren de nieren erytropoëtine (EPO).
  • EPO zorgt in het beenmerg voor deling en rijping van pro-erytroblasten tot reticulocyten. Bij de deling is DNA-replicatie nodig, hiervoor wordt vitamine B12 en foliumzuur gebruikt. 
  • Reticulocyten zijn jonge rode bloedcellen die het beenmerg naar het bloed kunnen verlaten welke welnog een nucleus hebben. In het bloed rijpen zij in 1 á 2 dagen uit tot erytrocyten. Doordat reticulocyten een kern hebben zijn ze groter dan erytrocten. 
  • IJzer, in de vorm van hemoglobine, is in dit proces nodig om de erytrocyten voldoende vulling te geven.
  • Het percentage reticulocyten geeft aan hoe actief het beenmerg is om nieuwe cellen te vormen. 
    • Als deze te laag is kan dit 3 oorzaken hebben. Aanmaakstoornis door vitamine B12/foliumzuur te kort, beenmergpathologie of op basis van chronische nierziekten waardoor de EPO-productie is verminderd.
    • Als deze te hoog is kan dat duiden op een verhoogde afbraak (=hemolyse) van erytrocyten

1.3 De grootte van een erytrocyt

  • De gemiddelde grootte van alle erytrocyten wordt uitgedrukt in mean corpuscular volume (MCV).
  • Bij een vitamine-B12- of foliumzuurtekort kunnen de cellen minder vaak delen, hierdoor worden extra grote cellen gevormd. Dit is een compensatiemechanisme om de cellen die er nog gevormd worden optimaal te benutten. Je verwacht dan een verhoogde (↑) MCV. Dit heet een macrocytaire anemie.
    • De belangrijkste oorzaken van een B12- of foliumzuurdeficiëntie zijn verminderde inname (vaak bij alcoholisme), een opnameprobleem (IBD of darmresectie) en het gebruik van protonpompremmers (Remming van de pariëtaalcel  minder intrinsic factor uitscheiding minder vitamine B12 absorptie in het terminale ileum)
    • Een andere oorzaak van macrocytaire anemie kan acute hemolyse zijn. Doordat er veel erytrocyten-verval is wil het lichaam dit snel compenseren door het veelvuldig aanmaken van nieuwe reticulocyten. Deze zijn doordat ze een kern bevatten groter dan de andere erytrocyten, en zal je dus een verhoogd MCV meten.
  • Bij een ijzertekort is het net niet mogelijk om grote cellen te maken omdat de vulling mist, hierdoor zullen er meer kleinere erytrocyten worden gemaakt. Je verwacht dan een verlaagde (↓) MCV. Dit heet een microcytaire anemie. De belangrijkste oorzaak is (gastro-intestinaal) bloedverlies.

2. Interpretatie van verschillende anemieën

2.1 Sroomschema macrocytaire anemie

  1. Je stelt een ↓ Hb met een ↑MCV vast
  2. Vitamine B12 of foliumzuur verlaagd = anemie op basis van vitamine B12- of foliumzuurdeficiëntie 
  3. Reticulocyten
    1. ↑: acute hemolyse
    1. ↓: ondersteunend voor anemie op basis van vitamine B12/floliumzuur deficiëntie 

2.2. Stroomschema microcytaire anemie 

  1. Je stelt een ↓ Hb met een ↓MCV vast
  2. Je bepaalt ferritine en vrij ijzer
    1. Ferritine ↓ = ijzergebreksanemie
    1. Ferritine normaal, kijk naar het ijzer. Indien ijzer ↓: passend bij anemie op basis van chronische ziekte

2.4 Stroomschema normocytaire anemie 

  1. Je stelt een ↓ Hb met een normaal MCV vast
  2. Je bepaalt de nierfunctie en reticulocyten
    1. Indien nierfunctie sterk verminderd: mogelijk renale oozaak
  3. Reticulocyten
    1. ↑: hemolytische anemie, kijk ook naar het LDH, een factor voor celverval.
    1. ↓: mogelijk beenmergaandoening

NB Door hemoglobinopathieën zoals α- en ß-thalassemie of sikkelcelziekte kan ook een anemie ontstaan. Dit is vaak een microcytaire anemie met een hemolytische component. Dit valt te verklaren doordat door het afwijkende hemoglobine de normale erytrocytconfiguratie niet goed behouden kan worden (microcytaire afwijking) en waardoor ze ook eerder door de milt worden afgebroken (hemolytisch). 

3. Voorbeeldcasuïstiek

Casus 1

In het lab zie je een laag Hb, hoog MCV, ferritine is verlaagd, vitamine-B12 en foliumzuur zijn normaal, hoog % reticulocyten, LDH is verhoogd. Wat is de oorzaak van de anemie?
Evaluatie: (1) er is sprake van een anemie, (2) het is een macrocytaire anemie, (3) vitaminestatus is normaal, (4) er is een verhoogde erytropoëse.
Conclusie: Macrocytaire anemie op basis van hemolyse.
Verklaring: Ook al lijkt er sprake van een ijzergebrek te zijn, is dit niet de reden voor het ontstaan van de anemie. Bij een ijzergebreksanemie verwacht je immers een verlaagd MCV. Het hoge % reticulocyten en het verhoogde LDH geven respectievelijk aan dat er een verhoogde erytropoëse is en een verhoogd cel verval.

Casus 2

In het lab zie je laag Hb, laag MCV, laag ferritine, laag vrij ijzer, normaal vitamine-B12 en foliumzuur, normaal % reticulocyten.
Evaluatie: (1) er is sprake van een anemie, (2) het is een microcytaire anemie, (3) het betreft een ijzergebreksanemie.
Conclusie: Ferriprieve (= ijzergebrek) anemie
Verklaring: Het lage ijzergehalte zorgt ervoor dat er niet voldoende hemoglobine gevormd kan worden om de erytrocyten voldoende volume te geven. Indien een ferriprieve anemie wordt vastgesteld moet de oorzaak onderzocht worden; vaak is chronisch bloedverlies de oorzaak. 

Casus 3

In het lab zie je een laag Hb, laag MCV, normaal ferritine, laag vrij ijzer, normaal vitamine-B12 en foliumzuur, normaal % reticulocyten.
Evaluatie: (1) er is sprake van een anemie, (2) het is een microcytaire anemie, (3) het betreft een anemie op basis van chronische ziekte.
Conclusie: Microcytaire anemie op basis van chronische ziekte
Verklaring: Door het chronische ontstekingsproces bij chronische ziekte zoals reumatoïde artritis onderdrukt het immuun-systeem het vrijkomen van ijzer uit de lever. Dit zorgt ervoor dat het ijzer wel aanwezig is, maar niet in de vrije vorm gebruikt kan worden voor de hemoglobineproductie. Dit resulteert in een microcytaire anemie.