Publicatiedatum: 23 april 2020
Auteur: Maxime Laugs, 6e-jaars geneeskundestudent, VGT-score: 60%

ABCDE - Opvang van acuut zieke patiënt

In de acute geneeskunde staat de ABCDE-systematiek centraal. Het is daarom van belang de inhoud van de verschillende onderdelen te kennen zodat deze systematisch uitgevoerd kunnen worden. Dit artikel gaat in op de benadering van een acuut zieke patiënt, waarbij de ABCDE-techniek wordt toegelicht.  

Kernpunten

  • Bij de opvang van een acuut zieke patiënt wordt gebruik gemaakt van de primary en secondary survey. 
  • De primary survey wordt uitgevoerd aan de hand van de ABCDE-methodiek. 
  • ABCDE staat voor airwaybreathingcirculationdisability en environment
  • Bij de ABCDE-methode geldt het principe ‘treat first what kills first’
  • Na iedere interventie wordt de ABCDE opnieuw herhaald en wordt er begonnen met het onderzoek van de ademweg (A). 
  • De secondary survey bestaat uit een anamnese en top-tot-teen-onderzoek en eventueel aanvullende diagnostiek. 

Stappenplan voor de benadering van een acuut zieke patiënt

Bij de benadering van een acuut zieke patiënt geldt het principe ‘treat first what kills first’. Dit houdt in dat bijvoorbeeld een grote bloeding direct (manueel) gestelpt dient te worden en dat bij een anafylactische shock direct epinefrine (adrenaline) middels injectie (zoals via de auto-injector EpiPen) moet worden toegediend. Voor de benadering van een acuut zieke patiënt geldt daarom het volgende algemene stappenplan: 

Primary survey

A – Airway: ademweg 

Look – inspectie van de mondholte: bloed, braaksel, corpus alienum, zwelling tong/mond (anafylaxie)?
– letsel van het aangezicht? 
Listen  – hoorbare ademhaling, stridor, bijgeluiden, heesheid 
Feel  – bij twijfel voelen naar uitademingslucht met oor boven de mond/neus 
Interventies  – luchtweg manueel openen door middel van head-tilt/chin-lift of jaw-thrust bij verdenking op letsel van de cervicale wervelkolom, overweeg mayotube (cave risico op aspiratie)
– losse elementen verwijderen uit de mond
– in de ambulance of op de SEH: endotracheale intubatie of supraglottische luchtweg (larynxmasker), coniotomie 

B – Breathing: oxygenatie en ventilatie 

Look  – kleur: cyanose?
– uitwendig zichtbare afwijkingen op de thorax: hematomen of wonden?
– symmetrie ademexcursies 
– ademfrequentie/ademarbeid: intrekkingen, gebruik hulpademhalingsspieren
Listen  – auscultatie longen (asymmetrie?)
Feel  – percussie longen (asymmetrie?)
– palpatie longen: ademhalingsbewegingen
– subcutaan emfyseem, (spannings)pneumothorax, trachea in midline?1
– bij trauma: ribfracturen?
– meten van zuurstofsaturatie/pulsoximetrie (met/zonder O2) en ademfrequentie 
Interventies  – 15L O2 via non-rebreathing-masker 
– opheffen van bronchospasme middels verneveling met salbutamol/ipratropium, thoraxdrain
– in de ambulance of op de SEH: beademen bij insufficiënte ademhaling (via (larynx)masker, endotracheale intubatie, etc.)

Toelichting van handelingen bij de B 

  1. Trachea in midline: normalerwijs staat de trachea in midline. Als dit niet het geval is, moet je denken aan een spanningspneumothorax. 

C – Circulation: circulatie/bloedingen stelpen

Look  – actieve uitwendige bloeding, bloedbraken, hemoptoë of bloederige diarree 
– huidskleur van de patiënt1
– klam/transpireren, marmering van de huid2
– halsvenen: verhoogde centraal veneuze druk? 
Listen  – auscultatie hart: frequentie, ritme, luidheid, tonen, souffles- darmperistaltiek 
Feel  – temperatuur extremiteiten (handen en voeten)3
– palpatie arteriële pulsaties (a. radialis, a. carotis, a. femoralis): frequentie, ritme, kracht- palpatie abdomen: soepel, weerstanden? 
– bekken en femora: instabiliteit, standsafwijking?
– abdomen: peritoneale prikkeling, pulserende massa?
– meten van hartritme, bloeddruk en capillary refill (< 2 s) op sternum 
Interventies  – bij een actieve bloeding manuele druk of tourniquet 
– plaats infuus, in de praktijk vaak 2 keer infuus4
– toedienen van 1L vocht (NaCl/Ringer), cave overvulling
– maak een ECG en eventueel aanvullende beeldvorming (bijvoorbeeld echo cor of FAST-echo)
– in de ambulance of op de SEH: verkrijgen van intra-ossale toegangsweg (botnaald), CAD, meten van urineproductie, eventueel antibiotica

Toelichting van handelingen bij de C 

  1. Een bleek gelaat kan wijzen op hypovolemie en bloedverlies, terwijl een opvallend rode gelaatskleur bijvoorbeeld kan wijzen op vasodilatatie ten gevolge van een onderliggende sepsis of anafylaxie. 
  2. Een gemarmerde huid is een reticulair, blauwrood huidaspect, meestal veroorzaakt door koude. Deze wordt veroorzaakt door heterogene vasoconstrictie in het huidvaatbed en wordt vaak gezien bij ernstig zieke patiënten. 

Bij een hypovolemische shock dan wel cardiogene shock is de temperatuur van de acra vaak verlaagd. Bij een distributieve shock is vaak juist sprake van warme acra ten gevolge van perifere vasodilatatie. Bij vitaal bedreigde patiënten bestaat zonder uitzondering een indicatie voor het plaatsen van een infuus. Kies voor een zo groot mogelijke diameter om volumeresuscitatie, toediening van intraveneus contrast en labafname via de Venflon (infuusnaald) mogelijk te maken. In de praktijk worden vaak twee infusen ingebracht. Naast dat zo nog sneller gevuld kan worden, kunnen dan ook meerdere middelen gelijktijdig worden toegediend zonder zorg over het wel/niet mogen geven van deze middelen over dezelfde lijn. 

NB Continu controle van polsfrequentie, regelmatige controle van bloeddruk, laagdrempelig maken van een ECG en bloedafname (bloedbeeld, chemie, stolling, kruisbloed en indien nodig toxicologie). 

D – Disability: bewustzijn/neurologische uitval

Look/listen/feel  – bewustzijn: EMV-score – pupilreflexen intact (links=rechts?)
– focaal neurologisch onderzoek volgens FAST1
– tekenen van meningeale prikkeling: nekstijf? 
– tekenen van convulsies: insult?
– meten van glucose bij gedaald bewustzijn  
Interventies – glucose (per os of intraveneus) of glucagon (intramusculair) bij hypoglykemie 
– anticonvulsiva (nasaal) bij insult 
– eventueel antidota bij intoxicaties2 

Toelichting van handelingen bij de D

  1. FAST
    • Face: vraag de patiënt te lachen of zijn/haar tanden te laten zien. Let op een afhangende mondhoek. 
    • Arm: vraag de patiënt zijn/haar ogen te sluiten en beide armen horizontaal naar voren te strekken en de binnenzijde van de handen naar boven te draaien. Let op het afzakken van een arm (Barré). 
    • Speech: vraag of de patiënt een zin kan zeggen. Let op onduidelijk spreken of niet op de woorden kunnen komen. 
    • Time: vraag de patiënt wanneer de klachten zijn begonnen. 
  2. Belangrijke antidota: Flumazelin bij benzodiazepine, Protamine bij Heparine, Naloxon bij Morfine, N-acetylcysteïne bij Paracetamol, Methysergide bij XTC, vitamine K bij coumarinederivaten. 

NB Roep op tijd hulp van de neuroloog/neurochirurg en overweeg laagdrempelig een CT-cerebrum. 

E – Environment: waarneembare afwijkingen/temperatuur/omgeving

Look/listen/feel  – lichaamstemperatuur 
– hematomen, bloedingen 
– zwellingen, oedemen 
– verwondingen 
– ontstekingsverschijnselen 
– meten van lichaamstemperatuur bij hypo-/hyperthermie en van pijnscore
Interventies – actief koelen of opwarmen 
– bij hypothermie verwarmde infuusvloeistoffen 

Let op: Na iedere interventie dient een re-assessment te worden uitgevoerd!

Secondary survey 

Na de primary survey middels de ABCDE-techniek kan gestart worden met de secondary survey. Deze begint allereerst met een herbeoordeling van de primaire opvang. Als alle levensbedreigende situaties onder controle zijn, volgt een uitgebreide anamnese en een top-tot-teen-onderzoek. 

Bij de anamnese wordt gebruik gemaakt van het acroniem AMPLE: 

  • A: Allergieën
  • M: Medicatie/intoxicaties 
  • P: Past illnesses (medische voorgeschiedenis)
  • L: Laatste maaltijd 
  • E: Events (toedracht, omstandigheden ongeval) 

Het mechanisme van het letsel kan achterhaald worden door vragen te stellen aan de patiënt zelf (indien mogelijk), ouders/partners, zorgverleners (ambulancepersoneel, brandweer of politie), familieleden of getuigen van het ongeval. Er dient zoveel mogelijk informatie over de interactie tussen de patiënt en de omgeving verkregen te worden. Na de anamnese wordt een volledig top-tot-teen-onderzoek uitgevoerd. Naar aanleiding van de anamnese en top-tot-teen-onderzoek kan besloten worden om aanvullende diagnostiek in te zetten. Hierbij kan gedacht worden aan röntgenonderzoek van de cervicale wervelkolom, thorax of bekken, bloedonderzoek, urineonderzoek en/of een ECG.