Publicatiedatum: 13 mei 2019
Auteur: Ali Talib, 6e-jaars geneeskundestudent, VGT Docent, VGT-score: 75%

Hoe interpreteer je een ECG?

Ochtendoverdracht. Je wrijft de slaap nog uit je ogen, terwijl een 12-afleidingen-ECG op het grote scherm verschijnt. De opleider ruikt een leermoment en kijkt rond – wie gaat hem beschrijven? Je maakt jezelf zo klein mogelijk. En tóch word je uitgekozen. ‘Wat valt je op?’, vraagt hij je. 

Kortsluiting. Waar moet je beginnen?

Die kortsluiting, hoe invoelbaar die ook is, is nergens voor nodig. De volgende keer dat iemand je vraagt wat jou opvalt aan een ECG, kaats je terug: ‘mag ik hem systematisch beoordelen?’. En dan ga je te werk volgens het onderstaande stramien.

Maar eerst, een vraag met een ogenschijnlijk simpel antwoord: waarom ECG’s?

Vaak zijn het de simpelste vragen die ons – en dat is niet altijd makkelijk – terugbrengen naar de essentie. Waarom maken we ECG’s? Om een paar voorbeelden te noemen, omdat:

  • sommige ritmestoornissen (onmiddelijke) medische aandacht verdienen;
  • een verlenging van de QT-tijd een (potentieel reversibele) risicofactor is voor levensbedreigende ritmestoornissen;
  • verlengde geleidingstijden (bijv. QRS-verbreding bij een bundeltakblok) soms de enige uiting zijn van een ernstig onderliggend probleem, zoals een infarct;
  • bij een patiënt met hartfalen een bundeltakblok de pompfunctie kan verminderen en de prognose verslechtert, doordat de ventrikels niet meer netjes tegelijk samentrekken. Een bundeltakblok kan een argument vormen voor het plaatsen van een biventriculaire pacemaker;
  • ST-segment-deviaties je kunnen wijzen op ischemie/infarcering, maar ook op pericarditis en aneurysmata van het linkerventrikel;
  • T-golf-afwijkingen, afhankelijk van hun vorm, je kunnen wijzen op acute ischemie, of juist een hyperkaliëmie;
  • en ten slotte: om een uitgangssituatie te hebben, zodat je in de toekomst bij afwijkingen kunt aangeven of ze ‘nieuw’ of ‘oud’ zijn.

Kortom, er valt ontzettend veel te zien op een 12-afleidingen-ECG en het kan allemaal belangrijk zijn. 

Juist dáárom is het belangrijk dat je:

  1. jezelf aanleert systematisch het ECG te beoordelen;
  2. weet wat normaal is en wat níet;
  3. én betekenis kunt geven aan de afwijkingen die je opspoort.

Onderdelen van systematische ECG-beoordeling

  1. Ritme
  2. Geleidingstijden
  3. Hartas
  4. QRS-complexen
  5. R-topprogressie
  6. Q-golven
  7. ST-segmenten
  8. T-golven

1. Ritme

Wat vertelt het ritme ons? Het ritme vertelt ons veel over de toestand van het hart. Als je het ritme beoordeelt, moet je de volgende vragen stellen: (1) oogt het ritme regelmatig, (2) zie ik P-toppen voor elk QRS-complex en zijn ze normaal, (3) zijn de QRS-complexen breed of smal? Een paar basisconcepten:

  • Het normale ritme begint in de sinoatriale (SA-) knoop, rechtsbovenin het rechteratrium, nabij het ostium van de vena cava superior. De atria worden dus gedepolariseerd van boven naar beneden en rechts naar links. De normale P-top is dus in afleiding II (linksonder t.o.v. het hart) positief.
  • De atria en ventrikels zijn normaliter volledig elektrisch geïsoleerd van elkaar, door niet-geleidend bindweefsel. De enige poort voor elektrische activiteit van atria naar ventrikels is de atrioventriculaire (AV-) knoop. Deze pauzeert de depolaristiegolf even, om de ventrikels tijd te geven zich te vullen.
  • De SA-knoop is niet het enige stuk hartweefsel dat kan ‘pacen’. Ook distalere delen van het geleidingssysteem (bijv. AV-knoop) en zelfs contractiel hartweefsel kunnen het ritme overnemen. Vuistregel hierbij is: de snelste pacemaker onderdrukt de rest (= overdrive suppression). Normaliter is de SA-knoop het snelst.

Wanneer is het ritme normaal? Het ritme is normaal als:

  • dit regelmatig is, met een frequentie tussen 60 en 100 slagen per minuut is;
  • als elk QRS-complex met een uniform PQ-interval voorafgegaan wordt door een P-top;
  • als die P-top uit de SA-knoop komt ( positief is in lead II).

Wanneer is een ritme abnormaal? Een paar voorbeelden die vaak in de praktijk terugkomen zie je onderstaand.

Bereken voor jezelf ook eens de hartfrequentie in de onderstaande ECG’s. Dat kun je snel doen door het aantal grote vakjes te tellen tussen twee R-toppen. Elk groot vakje is 0.2 seconden. Zie je 1 groot vakje tussen elke R-top, dan is de frequentie per minuut dus 300 (60/0.2 = 300). 2 grote vakjes: 150. 3 vakjes: 100. 4 vakjes: 75. 5 vakjes: 60. Et cetera.

Een onregelmatig ritme met een frequentie van 70/min met een hele hoop golven tussen de smalle QRS-complexen. De golven hebben een zaagtandpatroon (traag omhoog, snel omlaag). Dit past bij atriumflutter. Wat je moet weten over atriumflutter is dat er één groot zichzelf-instandhoudend elektrisch-circuit in de atria loopt, vaak over de tricuspidalisklep, met een flutterfrequentie van 300/minuut. Als elke tweede fluttergolf de ventrikels activeert, heb je een volgfrequentie van 150/minuut (flutter met 2:1-geleiding). Als elke derde golf dat doet, heb je een volgfrequentie van 100/minuut (flutter met 3:1-geleiding). Als elke vierde golf dat doet, heb je een volgfrequentie van 75/minuut (flutter met 4:1-geleiding). Atriumflutter is meestal regelmatig, maar soms kan de volgfrequentie van het ene op het andere moment verspringen, waardoor het ritme onregelmatig imponeert.

Een ritme van 80/min dat onregelmatig is (als je het niet meteen ziet, kijk dan nog eens globaal: eerst naar het bos, dan pas naar de bomen kijken). Er zijn geen georganiseerde P-toppen. Dit is atriumfibrilleren met een trage ventrikelvolgfrequentie.

Een regelmatig ritme van 75/min met brede QRS-complexen. Een ritme met brede QRS-complexen kan zijn: (1) een sinusritme bij iemand met een ventriculair geleidingsprobleem of (2) een ventriculair ritme. In het eerste geval zal elk breed QRS-complex voorafgegaan worden door een P-top. In het tweede geval zie je geen P-toppen, of houden de P-toppen geen verband met de QRS-complexen. In dit geval zie je een P-top voor élk breed QRS-complex (goed te zien in lead II). Dit is dus een normaal sinusritme bij iemand met een ventriculaire geleidingsstoornis.

2. Geleidingstijden

Wat vertellen geleidingstijden ons? 

  • Het PQ-interval (van start P-top tot start QRS-complex) – Atriale depolarisatie tot start ventriculaire depolarisatie. Verlengd als de AV-knoop ongezond is (lees: trager geleidt).
  • Het QRS-complex – ventriculaire depolarisatie. Verlengd als het ventriculaire geleidingssysteem defect is, zoals bij een bundeltakblok.
  • De QT-tijd – start van ventriculaire depolarisatie tot en met ventriculaire repolarisatie. Verlengd bij bepaalde genetische ionkanaalafwijkingen of bij elektrolytstoornissen of gebruik van bepaalde medicijnen. Verlenging van de QT-tijd is een risicofactor voor ventrikeltachycardie (hetgeen kan ontaarden in ventrikelfibrilleren).

Wanneer zijn de geleidingsintervallen normaal?

  • Het PQ-interval mag niet langer dan 200 ms zijn, maar ook niet korter dan 120 ms.
  • Het QRS-complex is normaliter korter dan 100-120 ms.
  • De QT-tijd verandert met de hartfrequentie. Een hartfrequentie hoger dan 60/min leidt tot een onderschatting van je QT-tijd. Daarom corrigeer je de QT-tijd voor hartfrequentie, zodat je een QTc-tijd krijgt. Hoe kom je aan de QTc? Je bepaalt het RR-interval in seconden en deelt de QT-tijd door de wortel van het RR-interval. Voorbeeld: is het RR-interval 0.8 seconden, dan is de wortel daarvan 0.9. Bij een QT-tijd van 400 ms is de QTc dan 400/0.9 = 444 ms. De QTc -tijd is normaal < 450 ms. Een vuistregel: als het einde van de T-top vóór de helft van het RR-interval zit, is de QTc vaak niet verlengd.

Wanneer zijn de geleidingsintervallen abnormaal?

  • Een te lange PQ-tijd (> 200 ms) is een eerstegraads AV-blokkade. Een te kort PQ-interval wijst erop dat de ventrikels te vroeg worden geactiveerd, zoals het geval is bij een accessoire bundel (WPW-syndroom).
  • Een QRS-complex > 120 ms wijst op een significante geleidingsstoornis. Deze zijn in te delen in linkerbundeltakblok, rechterbundeltakblok of aspecifieke intraventriculaire geleidingsstoornissen (AIVG). Een QRS-complex tussen 100-120 ms zie je ook vaak bij een stoornis in de voorste fascikel die afsplitst van de linkerbundeltak (anterieure fascikelblok), ook wel anticusblok.
  • Een QTc > 450 ms kan passen bij genetische aanleg, hyperkaliëmie of gebruik van QT-verlengende medicijnen (vaak antibiotica, antidepressiva en antipsychotica). Ironisch gezien verlengen bepaalde anti-aritmica soms ook de QT-tijd. Dit kan aanleiding geven voor periodieke ECG-controles, om de QT-tijd vast te stellen.

In afleiding II zie je dat er ruim anderhalf groot blokje zit (1.5×200 = 300 ms) tussen elke P-top en QRS-complex. Dit is dus een eerstegraads AV-blokkade. De QRS-complexen zijn ook breed, circa één groot blokje (200 ms). In dit geval is er sprake van een rechterbundeltakblok (rsR’ in V1).

3. Hartas

Wat vertelt de hartas ons? De hartas vertelt ons wat de netto richting van de elektrische krachten van ventrikeldepolarisatie is. Normaliter is dit tussen de -30 graden en de +90 graden.

Het hart met de ledemaatafleidingen en hun verscheidene hoeken.

Hoe bepaal je de hartas?

  • Methode I (inzichtelijker): je zoekt naar de ledemaatafleiding waar het QRS-complex ‘isoelectrisch’ is. Dat wil zeggen: even positief als dat die negatief is. De hartas staat loodrecht op deze afleiding. Is lead II bijvoorbeeld het meest isoelectrisch, dan is de hartas ofwel -30 ofwel +150 graden. Als je dan ziet dat de QRS in lead I positief is, dan weet je dat de hartas -30 graden is.
  • Methode II (eenvoudiger):
    • Is het QRS-complex overwegend positief in I en aVF, dan is de hartas sowieso intermediair (ergens tussen 0 en +90).
    • Is het QRS-complex overwegend positief in II en aVL, dan is de hartas sowieso intermediair (ergens tussen -30 en +60).

Wanneer is de hartas abnormaal?

  • Linkerasdeviatie (hartas < -30 graden) komt vaak voor als normale variant bij mensen met een fors postuur, maar kan ook komen door:
    • Linkerventrikelhypertrofie (zie voltagecriteria).
    • Een oud onderwandinfarct (verlies van krachten die naar beneden wijzen).
    • Een geleidingsstoornis (anticusblok).
  • Rechterasdeviatie (hartas > + 90 graden) komt voor als normale variant bij mensen met een erg lang postuur, maar kan ook komen door:
    • Rechterventrikelhypertrofie (groot positief QRS in V1)
    • Een oud lateraal infarct (verlies van krachten die naar links wijzen)
    • Geleidingsstoornissen.

aVR is het meest isoelektrisch. De hoek van aVR is -150. De hartas is dus -60 (linkerasdeviatie) of -240/+120 (rechterasdeviatie). Gezien lead aVL erg positief is, is de hartas -60 graden. In dit geval komt de linkerasdeviatie door een anticusblok. Je herkent een anticusblok aan een iets verbreed QRS-complex en een rS-complex in lead II.

4. QRS-complex vorm, breedte en hoogte

Wat vertelt het QRS-complex ons? Het QRS-complex kan een afwijkende vorm hebben, waardoor je een geleidingsstoornis of ventrikelhypertrofie op het spoor kunt komen. Hoe duid je de vorm van een QRS-complex?

  • De eerste positieve deflectie heet een R-golf. Een tweede positieve deflectie wordt R’ (‘R-accent’) genoemd.
  • Een negatieve deflectie die voorafgaat aan de R-golf wordt een Q-golf genoemd.
  • Een negatieve deflectie die volgt op een R-golf wordt een S-golf genoemd.
  • Kleine deflecties worden met een kleine letter geduid.

Een rSR’ is bijvoorbeeld een QRS-complex dat bestaat uit een initiële kleine positieve deflectie, gevolgd door een diepere negatieve deflectie, gevolgd door een grote tweede positieve deflectie.

Wanneer is het QRS-complex normaal? Het normale QRS-complex is smal, niet te hoog in amplitude (maar ook niet te klein in amplitude), en heeft een normale specifieke volgorde van sequenties in verschillende afleidingen. Check voor de vorm van het QRS-complex altijd:

  • V1: hier zie je normaal een rS-complex. De r is een ‘septale r’. Die ontstaat doordat de linkerbundeltak het septum depolariseert, dit loopt dus van links naar rechts, richting V1, zodat je een positieve deflectie krijgt.
  • V6: hier zie je normaal een qR-complex. De q is een ‘septale q’. Het krachtige linkerventrikel ligt naast V6, waardoor de septale q gevolgd wordt door een positieve R-golf.

Wanneer is het QRS-complex abnormaal? Belangrijke afwijkingen zijn de specifieke bundeltakblokkades:

In V6 zie je geen qR-complex meer, maar een verbrede R-top. Dit impliceert dat het linkerventrikel heel langzaam depolariseert richting V6. In V1 zie je nog een rS (normale configuratie), maar die is fors verbreed. Dit past bij een linkerbundeltakblok.

In V1 zie je dat je rS-complex is aangevuld door een tweede R (R’). De eerste r is nog gewoon je ‘septale r’, je ‘S’ is het linkerventrikel dat depolariseert weg van V1. Vervolgens is er langdurige trage depolarisatie van het rechterventrikel richting V1. Dit past bij een rechterbundeltakblok.

5. R-topprogressie

Wat vertelt de R-topprogressie ons? Met ‘normale R-topprogressie’ bedoelen we het fenomeen dat, naarmate je verder komt over de voorwandafleidingen (V1-V6), de R-toppen progressief groter worden. Dat heeft ermee te maken dat het linkerventrikel elektrisch dominant is over het rechterventrikel. V1 zit naast het rechterventrikel, V6 zit naast het linkerventrikel. Daardoor zie je in V1 een dominante S-golf en in V6 een dominante R-golf.

Wanneer is de R-topprogressie normaal? De R-topprogressie is normaal als de R-golf dominant wordt over de S-golf op V3 of V4. Men spreekt dan van transitie op V3 of V4.

Wanneer is de R-topprogressie abnormaal?

  • Is in V2 of zelfs V1 al R>S, dan spreek je van vroege transitie. Is in V5 of V6 pas R>S, dan spreek je van trage R-topprogressie.
  • Vroege transitie kan komen door: rotatie van een normaal hart, rechterventrikelhypertrofie, of een oud achterwandinfarct. Bij een oud achterwandinfarct verlies je achterwaartse krachten in het gebied dat in bovenstaande figuur oranje is gemarkeerd. Daardoor worden de QRS-complexen in het tegenliggende gebied (V1-V2) automatisch meer positief. In feite is er dan sprake van een gespiegelde Q-golf in V1 en/of V2.
  • Trage R-topprogressie kan komen door: rotatie van een normaal hart, rechterventrikelhypertrofie, of een oud voorwandinfarct. Bij een oud voorwandinfarct is er verlies van voorwaartse krachten in V3-V4, waardoor transitie pas in V5-V6 plaatsvindt.

6. Q-golven

Wat vertelt een Q-golf ons? De Q-golf is de negatieve deflectie van het QRS-complex die de R-top voorgaat. Q-golven zijn vaak klein. Zijn ze te diep/breed in een afleiding, dan kan dat wijzen op verminderd elektrisch potentiaal in het belendend stuk myocardium: een oud/semirecent hartinfarct. In de acute fase van een hartinfarct leeft het hartspierweefsel nog, en verwacht je nog geen Q-golven.

Wanneer is een Q-golf normaal? Als die niet dieper dan 2 mm is (of dieper dan 1/3e van de R-top) en niet breder dan 40 milliseconden.

Wanneer is een Q-golf pathologisch? Als die te diep of te breed is. Uitzonderingen zijn leads III en aVR, daar komt vaker een geïsoleerde diepe Q voor. Soms zie je een geïsoleerde Q-golf, het is dan niet zeker of er sprake is van een oud infarct. Zo is een vuistregel dat je van een oud onderwandinfarct spreekt als ten minste 2 van de 3 onderwandafleidingen een pathologische Q-golf heeft.

Diepe Q-golven in de onderwandafleidingen, II, III en aVF, wijzend op een onderwandinfarct.

7. ST-segmenten

Wat vertelt een ST-segment ons? Het ST-segment is de periode tussen ventriculaire depolarisatie (QRS-complex) en repolarisatie (T-golf). Vaak is deze periode ‘elektrisch stil’. Soms is er toch elektrische activiteit. Dit kan volstrekt normaal zijn, zeker bij jonge mannen (< 50 jaar), maar kan ook wijzen op (ernstige) afwijkingen.

Wanneer is een ST-segment-deviatie normaal? Dat is een lastige vraag, omdat het antwoord veel nuances kent. Laat bij twijfel altijd een ervaren arts, zoals een cardioloog, met je meekijken. Die kan, afhankelijk van de vorm en amplitude van de ST-segment-deviatie en het hele klinische plaatje (patiënt, klachten, oud ECG) concluderen dat een ST-segment-deviatie al of niet normaal is.

Wanneer is een ST-segment-deviatie abnormaal? Zie ook hierboven, dit is genuanceerd. Bij een patiënt met pijn op de borst is een ST-segment-deviatie ischemisch, tot het tegendeel bewezen is. Langdurige ST-segment-elevaties na een hartinfarct wijst op een aneurysma cordis (een uitpuiling van het verzwakte ventrikel). Diffuse ST-deviaties kunnen passen bij panischemie of elektrolytstoornissen.

Upsloping ST-segment-elevaties in V1-V5 (anteroseptaal gebied).

8. T-golven (en U-golven)

Wat vertelt een T-golf ons? T-golven zijn de labiele spelers van het ECG. Afwijkingen aan T-golven ontstaan snel, zijn vaak tijdelijk en zijn vaak aspecifiek. Afwijkingen aan T-golven kunnen passen bij acute ischemie, elektrolytstoornissen, geleidingsstoornissen en ventrikelhypertrofie.

Wanneer is een T-golf normaal? De normale T-golf is niet te hoog en staat rechtop in de meeste afleidingen. In V1 komt vaak een omgekeerde/geïnverteerde T-golf voor. Ook in III en aVR kan een T-golfinversie normaal zijn. De vorm van een normale T-golf is doorgaans asymmetrisch: langzaam omhoog en snel omlaag.

Wanneer is een T-golf abnormaal? Symmetrische, hoge T-toppen zijn abnormaal en kunnen komen door acute ischemie of hyperkaliëmie. Hoe maak je het onderscheid?

  • Zijn de hoge T-golven in de basis smal, dan spreken we van een gepiekte T-golf, hetgeen past bij een hyperkaliëmie.
  • Zijn de hoge T-toppen in de basis ‘dik’/breed, dan spreken we van een hyperacute T-golf, passend bij acute ischemie (de eerste seconden/minuten).
  • In een later stadium van ischemie (doorgaans na enkele uren) verandert de hyperacute T-golf in een geïnverteerde T-golf.

Hoge symmetrische T-golven, met name over de voorwandafleidingen (> 10 mm in V3). De basis is smal. Deze patiënt had een hyperkaliëmie.

Hoge T-golven, vooral in V3 met een brede basis. Dit zijn hyperacute T-golven bij een patiënt met myocardischemie over de voorwand.

T-topinversies in de laterale afleidingen (I, aVL, V5, V6) en voorwandafleidingen (V2-V4), passend bij een semirecent anterolateraal infarct.